Viviendo con Cirrosis by Alfasigma

Tratamiento

Elemento decorativo naranja
Ilustración de hígado en color naranja

Tratamiento farmacológico en cirrosis hepática

Un paciente con cirrosis hepática puede recibir diversos medicamentos que abordan tanto la enfermedad en sí como sus complicaciones, con el objetivo de mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida.

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A continuación, repasaremos los principales tratamientos farmacológicos que un paciente con cirrosis y/o alguna complicación puede recibir durante su enfermedad:

Encefalopatía Hepática (EH):

La EH es una complicación frecuente y grave de la cirrosis. El tratamiento busca reducir los niveles de amonio, que es un factor principal en esta condición.

  • Lactulosa (Disacáridos no absorbibles):Es el pilar de la terapia tradicional y se considera el tratamiento de primera línea para la EH manifiesta.
Indicaciones:
  • Es útil como adyuvante de la lactulosa en pacientes con EH manifiesta y respuesta clínica subóptima. También para la prevención de la recurrencia de EH, especialmente después de un segundo episodio de EH manifiesta. Puede usarse sola en caso de intolerancia a la lactulosa.
  • Estudios han demostrado que la combinación de rifaximina + lactulosa es superior a la lactulosa sola para la resolución de la EH, acortar la estancia hospitalaria y mejorar la sobrevida. La rifaximina mejora significativamente la calidad de vida en pacientes con EHM y EH recurrente. También reduce el riesgo de desarrollar EH en pacientes que se someten a un tratamiento denominado TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular).
  • Generalmente es mejor tolerada que la lactulosa debido a menores efectos secundarios gastrointestinales, lo que favorece una mejor adherencia al tratamiento, además de las propiedades favorables sobre la microbiota y el entorno inflamatorio intestinal.
  • Aunque su costo es más elevado que el de la lactulosa, puede ser más costo-efectiva al reducir el número de hospitalizaciones y el tiempo de estancia hospitalaria.
Ilustración de hígado junto a medicamentos
Rifaximina alfa:

Es un antibiótico no absorbible de amplio espectro que además de disminuir las bacterias productoras de amonio en el intestino, favorece el crecimiento de bacterias con actividad benéfica. Se han identificado otras propiedades que vislumbran un efecto no solo en EH sino en la evolución de la enfermedad.

Indicaciones:
  • Es útil como adyuvante de la lactulosa en pacientes con EH manifiesta y respuesta clínica subóptima. También para la prevención de la recurrencia de EH, especialmente después de un segundo episodio de EH manifiesta. Puede usarse sola en caso de intolerancia a la lactulosa.
  • Estudios han demostrado que la combinación de rifaximina + lactulosa es superior a la lactulosa sola para la resolución de la EH, acortar la estancia hospitalaria y mejorar la sobrevida. La rifaximina mejora significativamente la calidad de vida en pacientes con EHM y EH recurrente. También reduce el riesgo de desarrollar EH en pacientes que se someten a un tratamiento denominado TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular).
  • Generalmente es mejor tolerada que la lactulosa debido a menores efectos secundarios gastrointestinales, lo que favorece una mejor adherencia al tratamiento, además de las propiedades favorables sobre la microbiota y el entorno inflamatorio intestinal.
  • Aunque su costo es más elevado que el de la lactulosa, puede ser más costo-efectiva al reducir el número de hospitalizaciones y el tiempo de estancia hospitalaria.
Médico sosteniendo una maqueta anatómica del hígado
L-ornitina L-aspartato (LOLA):

Es una combinación de aminoácidos naturales que ayuda a la eliminación de amoníaco.

Indicaciones:
  • Efectiva en pacientes con EH manifiesta, tanto en monoterapia como coadyuvante a lactulosa y/o rifaximina. Puede utilizarse como prevención primaria y secundaria en condiciones de alto riesgo, como tras la colocación de TIPS o en pacientes con hemorragia variceal.
  • Se ha demostrado que mejora el estado mental, reduce los niveles de amonio y acorta la estancia hospitalaria en EH manifiesta. En profilaxis secundaria, reduce significativamente la recurrencia de EH manifiesta y mejora parámetros de EHM. También mejora la masa muscular en modelos de sarcopenia.
  • Buena seguridad y tolerancia.
  • Está contraindicado su uso en enfermedad renal.
Paciente en consulta médica para seguimiento de su salud hepática
Otros tratamientos complementarios para EH:
Albúmina:
  • Se ha investigado como terapia farmacológica en la EH, dado que podría reducir la inflamación sistémica y la disfunción endotelial. Un ensayo reciente (HEAL) mostró resultados prometedores para el uso de albúmina en EH. Debido al costo debe evaluarse adecuadamente los casos indicados para su uso.
  • Es un laxante osmótico que aumenta la excreción de amonio y ha demostrado eficacia en el tratamiento de la EH episódica, con una resolución más rápida y menor tiempo de hospitalización en algunos estudios, aunque se requiere más evidencia.
  • Pueden mejorar las manifestaciones clínicas de la EH. Sin embargo, los estudios han mostrado resultados mixtos.
  • La deficiencia de zinc es común en la enfermedad hepática avanzada y juega un papel en el metabolismo y la desintoxicación del amonio. La suplementación oral con zinc ha sido considerada para mejorar la EH y la calidad de vida. No obstante, la evidencia es insuficiente para una recomendación general.
  • Se ha propuesto que ciertas cepas ejercen beneficios mediante la alteración del microbioma intestinal. Algunos estudios pequeños mostraron mejoría en EHM y reducción de amonio, pero los efectos beneficiosos desaparecieron al compararlos con lactulosa. La evidencia general se considera de baja calidad y no es suficiente para una recomendación.

Manejo de complicaciones de la cirrosis en general:

Soporte nutricional:
  • Es fundamental asegurar un aporte calórico y proteico suficiente para evitar la malnutrición y la pérdida de masa muscular.
Manejo de factores precipitantes:
  • El tratamiento de factores como hemorragia gastrointestinal, infecciones, deshidratación/hiponatremia, estreñimiento y uso de ciertos medicamentos es fundamental para mejorar la EH.
Enfermedad renal crónica (ERC):
  • No hay un tratamiento específico para la ERC en la cirrosis. Se deben abordar los factores de riesgo y aplicar estrategias que ayuden a proteger al riñón tales como el control de la presión arterial (<130/80 mmHg) y la reducción de la pérdida de proteínas por la orina. Algunos fármacos llamados inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) son los de elección, pero están contraindicados en la cirrosis descompensada debido al riesgo de disminuir la presión arterial y lesión renal aguda (IRA). Los betabloqueadores no selectivos (BBNS) deben suspenderse en pacientes con cirrosis e IRA.
Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2):
  • Debe detectarse en la cirrosis descompensada. La insulina es la opción de primera línea, bajo supervisión cuidadosa para evitar hipoglucemia (disminución de glucosa en sangre) y encefalopatía metabólica. La mayoría de los otros tratamientos farmacológicos para la diabetes no se recomiendan en la cirrosis descompensada debido a su eliminación a través del hígado o riñón con función comprometida.
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Ascitis:​

Es la complicación más común de la cirrosis.

Diuréticos
Diuréticos:
  • La espironolactona (monoterapia o en combinación con furosemida) es el tratamiento de primera línea para la ascitis. Deben monitorizarse los eventos adversos, ya que casi la mitad de los pacientes requieren interrupción o reducción de la dosis. La disminución de sodio se maneja suspendiendo los diuréticos y mejorando el volumen de líquido en el sistema circulatorio con soluciones intravenosas.
Diuréticos
Albúmina
  • La administración de albúmina a largo plazo puede reducir las complicaciones de la cirrosis y mejorar la supervivencia libre de trasplante en pacientes con ascitis no complicada, aunque se necesitan más datos para una recomendación formal. La administración de albúmina a corto plazo está indicada en situaciones como peritonitis bacteriana espontánea (PBE), lesión renal aguda (IRA), drenaje de líquido abdominal (paracentesis) de gran volumen y combinada con terlipresina (fármaco vasoactivo) para el síndrome hepatorrenal (SHR)-IRA.
Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE):

Es una infección grave de la ascitis (líquido abdominal) que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos.

Diuréticos
Antibióticos:
  • La terapia antibiótica empírica inmediata es fundamental, guiada por la epidemiología local y los patrones de resistencia. La cefotaxima es un antibiótico ampliamente estudiado. Para la profilaxis secundaria (prevención de recurrencia) de la PBE, se recomienda norfloxacina o ciprofloxacina. La profilaxis primaria con antibióticos se recomienda en pacientes de alto riesgo (como hemorragia gastrointestinal o cirrosis avanzada con bajo contenido de proteínas en la ascitis). Sin embargo, existen preocupaciones sobre la resistencia a los antibióticos y otros efectos adversos asociados al uso prolongado de estos antibióticos llamados fluoroquinolonas.
Hemorragia Variceal Aguda (HVA):
Antibióticos profilácticos:

Son parte integral del tratamiento y deben iniciarse al ingreso para prevenir la PBE. La ceftriaxona intravenosa se debe considerar en pacientes con cirrosis avanzada o en aquellos con profilaxis previa con quinolonas.

Son la primera línea de tratamiento para la prevención de la hemorragia variceal (tanto primaria como secundaria) y la reducción de la presión portal. Se debe considerar su uso para prevenir la descompensación en pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa (HPC). El carvedilol es el BBNS preferido en la cirrosis compensada debido a su mayor eficacia en la reducción del gradiente de presión venosa hepática (GPVH) y su tendencia a un mayor beneficio en la prevención de la descompensación y una mejor tolerancia, así como la mejora de la supervivencia. Otro betabloqueador que puede utilizarse es el propranolol. Su médico monitorizará su frecuencia cardiaca durante su uso. Los BBNS deben reducirse o suspenderse temporalmente en caso de hipotensión progresiva o durante condiciones agudas como sepsis, PBE o IRA.

El uso de este debe fomentarse en pacientes con cirrosis y una indicación aprobada, ya que pueden disminuir la presión portal y mejorar la supervivencia. El fármaco más recomendado es la simvastatina. Sin embargo, en cirrosis avanzada, deben usarse a dosis más bajas y con seguimiento estrecho.

Su uso no debe desaconsejarse si hay una indicación aprobada, ya que puede reducir el riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC), complicaciones relacionadas con el hígado y muerte.

Ilustración anatómica del hígado
Plato de comida saludable en contexto de alimentación y salud hepática
Es importante destacar:

Para algunas estrategias de manejo de la cirrosis y sus complicaciones, la evidencia es menos definitiva, por lo que la opinión de expertos es crucial. Los resultados de estudios pueden ser contradictorios en algunas áreas, lo que subraya la necesidad de individualizar el tratamiento.

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